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Community Action
Information and Confidentiality Notice
Confidentiality Policy
Community Action Pioneer Valley’s employee handbook sets out the agency’s basic expectations with regard to privacy of information.
Chapter VI, Section F. EMPLOYEE CONDUCT
“1. All employees are expected to protect and respect the privacy of program participants, other staff and providers.”
Chapter VI, Section L. CONFIDENTIALITY
“All staff members will be expected to respect the privacy of persons served by the Corporation and other related agencies and confidentiality of information regarding the persons served. At all times, both within the office and outside, it is imperative that all staff members maintain propriety and an appreciation of the importance of keeping confidential all information concerning program participants, even though some such information may become a matter of public record or reported in the media. No program participant-identifying information shall be shared with any outside organization or individual without first obtaining a written release from the program participant or their guardian. However, if a referral is made through the online Microsoft Referral Form, the information entered into the form will be accessible to the organization a participant is being referred to, in addition to CAPV staff, through a secure SharePoint log in. Program participants shall be informed of the potential for releasing information with Community Action programs. Community Action Mediation programs shall be exempt from these policies and instead follow Mass. General Laws pertaining to mediation.”
Comprehensive Information
Security Program (CISP):
Community Action is required under the state’s identity theft laws to maintain a Comprehensive Information Security Program (CISP)to ensure the security and confidentiality of personal information held by the agency.
Personal Information and Protection Considerations
Personal information as defined in 201 CMR 17.02 consists of a Massachusetts resident's first name and last name or first initial and last name in combination with any one or more of the following data elements that relate to such resident: (a) Social Security number; (b) driver's license number or state-issued identification card number; or (c) financial account number, or credit or debit card number, with or without any required security code, access code, personal identification number or password, that would permit access to a resident’s financial account; provided, however, that “Personal information” shall not include information that is lawfully obtained from publicly available information, or from federal, state or local government records lawfully made available to the general public.
Personal information as defined above may not be transmitted by email or any other electronic method unless it is encrypted. It may also not be stored on a laptop computer or portable storage device such as a flash drive unless it is encrypted. Please note that these are minimum standards and we encourage the utmost in care at all times when handling any client or employee information.
Access to records and files containing personal information will be restricted to those who need such information to perform their job duties.
Storage, Access, & Transportation of
Records containing Personal Information:
All rules of each department and program pertaining to the storage, access, and transportation of records containing personal information shall be adhered to. All records will be stored in locked facilities, storage areas, or containers and accessed only as required for employees to do their jobs. In the event that records must be transported outside any business premises of Community Action, appropriate measures to maintain the security and confidentiality of such records will be taken
Referral Data & Privacy Notice
TL;DR:
You and your adult supports can use this form together to easily connect you to other supports. You are agreeing to share your information to the organization you want services from and Community Action Pioneer Valley.
Your information can be seen by: the organization(s) you are requesting services from, and Community Action Pioneer Valley. Your information is safely stored, and you will only be discussed if you have agreed to providers following up.
This Microsoft Form is a shared digital referral tool for the Youth Partnership for Social Change and Healing Justice project to increase access to quality health care, social support and housing resources.
The Youth Partnership for Social Change and Healing Justice includes Community Action Pioneer Valley Youth & Workforce Development Programs, Dial/Self Youth and Community Services, Gandara Center, Mental Health Association, Brick House Community Resource Center, the Center for Human Development, and the Community Health Center of Franklin County.
Youth/young adults (YYAs) and their providers in the Youth Partnership can use this form together to efficiently make up to 4 referrals at one time to other partners in the Youth Partnership.
YYAs: When filling out this form for yourself with your information you are agreeing to release this information to the organization you’re requesting services from and Community Action Pioneer Valley.
Providers: When filling out this form on behalf of a participant, it is at the request and consent of the youth/young adult participant. The participant agrees and consents to you as the provider, to release the information to the organization they’re requesting services from and Community Action Pioneer Valley.
Who has access to the information submitted in this form?
For each referral, the information you submit will be accessible to the specific organization the referral is being made to in order to deliver the referral. Each organization has 2-4 point staff who can log in to a spreadsheet to see only their organization’s incoming referrals. Community Action Pioneer Valley also retains access to submitted referrals to ensure they are successfully completed and to report on the total number of referrals and referral rate of completion. Any further information beyond the status of the referral will not be discussed without a specific release of information.
What happens with the information submitted in this form?
The information submitted in this form is located on Community Action Pioneer Valley’s secure SharePoint site. When a form is submitted a copy of the pertinent information for each referral is added to the spreadsheet of the organization being referred to. Each organization has their own spreadsheet the stores only the referrals made to their organization. Each organization’s spreadsheet lives in a separate folder on CAPV’s SharePoint site that only their agency and CAPV have access to. Each agency will have 2-4 point people who will securely log in with a username and password in order to access their organization’s referral spreadsheet. When an organization receives the referral, the organizational point person will receive an email notification of the new referral. The point person will then reach out or delegate a staff person to schedule an intake or appointment. The participant completing the form, along with the supporting staff (if provided, omit support staff contact information on referral form if participant doesn’t want the supporting staff notified) will receive a confirmation email for each referral made.
Following up on referrals:
Each month CAPV will review the referral statuses for each organization to identify unsuccessful referrals. Individuals will only be discussed if they have consented to providers following up on the status of the referral in the final question on the form or have signed a formal release. If consented to, CAPV will connect the referring organization and the organization the participant was referred to, to complete a formal release of information to further discuss a participant’s needs to successfully engage in services.
Each organization’s referral spreadsheet will be cleared out of old referrals quarterly so that a participant’s information doesn’t stay in an organization's spreadsheet for longer than 100 days. An original record will remain in the master spreadsheet held by CAPV.
Why we collect this information:
1) Reporting to Funders: This allows up to meet the requirements of the agencies who fund us. Number of referrals received will be shared with Baystate for grant reporting. This reporting happens in a “summary” and your name and personal information will not be shared with funders.
2) Access and improve our services: In addition to sharing information with funders, we use federal reports to identify areas of improvement in our services. At times, we create our own custom reports for the same reason, but do not share them with funders. We also ask for this information to help you as a youth/young adult more easily access services related to adult/peer supports, healthcare and housing.
Aviso de confidencialidad y datos de la agencia Acción de la Comunidad
Normas de confidencialidad
El manual del empleado de la agencia Acción de la Comunidad de la región de Pioneer Valley establece las expectativas básicas de la agencia sobre privacidad de datos.
Capítulo VI, Sección F. CONDUCTA DEL EMPLEADO
“1. Se espera que todos los empleados protejan y respeten la privacidad de los participantes de programa, del personal y de los proveedores".
Capítulo VI, Sección L. CONFIDENCIALIDAD
“Se espera que todos los integrantes de personal respeten la privacidad de las personas atendidas por la Corporación y otras agencias afines, y la confidencialidad de los datos de dichas personas. En todo momento, tanto dentro como fuera de la oficina, es imperativo que todos los integrantes de personal se comporten apropiadamente y reconozcan la importancia de mantener la confidencialidad de todos los datos relacionados con los participantes de programa, aunque tales datos puedan pasar luego al registro público o ser reportados en los medios de comunicación. No se comunicará ningún dato de identificación de participante de programa a ninguna organización o persona ajena a la organización sin antes obtener una autorización por escrito del participante de programa o de su tutor legal.
Sin embargo, si se hace una remisión mediante el formulario de remisión de Microsoft en línea, tanto la organización a la cual el participante ha sido remitido como la agencia Acción de la Comunidad de la región de Pioneer Valley pueden ver a través de una sesión de SharePoint los datos consignados en el formulario. Se debe comunicar a los participantes de programa que es posible que estos datos sean revelados a los programas de la agencia Acción de la Comunidad. Los programas de Mediación de la agencia Acción de la Comunidad no se rigen por estas normas sino por las leyes generales de Massachusetts relacionadas con la mediación”.
Programa Integral de Seguridad de Datos
Las leyes estatales sobre robo de identidad obligan a la agencia Acción de la Comunidad a mantener un Programa Integral de Seguridad de Datos (Comprehensive Information Security Program, CISP) para garantizar la seguridad y la confidencialidad de los datos personales en poder de la agencia.
Consideraciones sobre la protección de datos personales
El término datos personales definido en 201 CMR 17.02 se refiere al nombre completo, o a las iniciales del nombre más los apellidos, de un residente de Massachusetts más uno o varios de los siguientes datos relacionados con dicho residente: (a) número de seguridad social; (b) número de licencia de conducir o tarjeta de identificación estatal; o (c) número de cuenta de entidad financiera o número de tarjeta de crédito o débito –con o sin el código de seguridad, el código de acceso, el número de identificación personal o la contraseña que pueda requerirse para permitir el acceso a dicha cuenta de entidad financiera–; disponiéndose, sin embargo, que los datos obtenidos legalmente de fuentes de datos a disposición del público o de registros del gobierno federal, estatal o local legalmente a disposición del público en general, no son datos personales.
El término datos personales definido arriba implica que estos datos no se deben transmitir ni por correo electrónico ni por ningún otro medio electrónico, a menos que estén cifrados. Tampoco se deben guardar en una computadora portátil o en un dispositivo de almacenamiento portátil, tal como una unidad flash, si no están cifrados. Recuerde que estos son solo estándares mínimos y que se recomienda un máximo de cuidado en todo momento cuando se manipulen datos de clientes o empleados.
Solo quienes los necesiten para hacer su trabajo tienen acceso a los registros y archivos que contienen datos personales.
Almacenamiento, acceso y transporte de registros que contienen datos personales
Se deben respetar las reglas de los departamentos y los programas sobre almacenamiento, acceso y transporte de registros que contengan datos personales. Todos los registros se deben guardar en contenedores, locales cerrados o áreas de almacenamiento, y se deben abrir solo cuando sea necesario para que los empleados hagan su trabajo. Si los registros deben llevarse fuera de los recintos de trabajo de la agencia Acción de la Comunidad, se deben tomar las medidas necesarias para mantener la seguridad y la confidencialidad de dichos registros.
Aviso de privacidad y datos de remisión
TL; DR:
Usted y sus proveedores de apoyo adultos pueden usar este formulario juntos para ponerlo a usted fácilmente en contacto con otros proveedores de apoyo. Usted acepta que sus datos se comuniquen a la organización cuyos servicios ha solicitado y a la agencia Acción de la Comunidad de la región de Pioneer Valley.
Tanto la organización a la cual se dirige la remisión como la agencia Acción de la Comunidad de la región de Pioneer Valley pueden ver sus datos, los cuales se almacenan de manera segura. Se hablará de usted solo si usted ha dado su consentimiento para que los proveedores hagan un seguimiento del estado de su remisión.
Este formulario de Microsoft es un instrumento de remisión digital en común del proyecto Asociación Juvenil para el Cambio Social y la Justicia Sanadora (Youth Partnership for Social Change and Healing Justice, YPSCHJ) diseñado para aumentar el acceso al apoyo social, los recursos de vivienda y la asistencia médica de calidad.
Las organizaciones integrantes de la Asociación Juvenil para el Cambio Social y la Justicia Sanadora son las siguientes: Programas de Desarrollo de la Juventud y la Fuerza Laboral de la agencia Acción de la Comunidad de la región de Pioneer Valley (Community Action Pioneer Valley Youth & Workforce Development Programs), agencia Dial/Self de Servicios para la Juventud y la Comunidad (Dial/Self Youth & Community Services), Centro Gándara (Gandara Center), Asociación de Salud Mental (Mental Health Association), Centro Brick House de Recursos de la Comunidad (Brick House Community Resource Center), Centro para el Desarrollo Humano (Center for Human Development), y Centro de Salud de la Comunidad del Condado de Franklin (Community Health Center of Franklin County).
Los Jóvenes y Adultos Jóvenes (Youth / Young Adults, YYA) y sus proveedores de la Asociación Juvenil para el Cambio Social y la Justicia Sanadora (Youth Partnership for Social Change and Healing Justice, YPSCHJ) pueden usar este formulario para dirigir eficientemente hasta 4 remisiones a la vez a organizaciones integrantes de la Asociación Juvenil.
YYA: Cuando llena este formulario con sus datos por su cuenta, usted acepta revelar dichos datos a la organización cuyos servicios ha solicitado y a la agencia Acción de la Comunidad de la región de Pioneer Valley.
Proveedores: Este formulario se puede llenar en nombre de un participante joven o adulto joven solo si el participante lo ha solicitado y ha dado su consentimiento al respecto. El participante acepta y consiente que usted, como proveedor, comunique sus datos a la organización cuyos servicios el participante ha solicitado y a la agencia Acción de la Comunidad de la región de Pioneer Valley.
¿Quién tiene acceso a los datos consignados en este formulario?
Para enviar una remisión, la organización específica a la cual se dirige dicha remisión tiene acceso a los datos. Cada organización tiene entre 2 y 4 integrantes de personal que pueden abrir una hoja de cálculo para ver solo las remisiones dirigidas a su organización. Para garantizar que las remisiones se presenten correctamente y para dar cuenta del número total de remisiones y de la tasa de remisiones presentadas, la agencia Acción de la Comunidad de la región de Pioneer Valley también tiene acceso a las remisiones presentadas. Fuera del estado de la remisión, no se revela ningún dato adicional sin una autorización específica de revelación de datos.
¿Qué sucede con los datos consignados en este formulario?
Los datos consignados en este formulario se almacenan en el sitio seguro de SharePoint de la agencia Acción de la Comunidad de la región de Pioneer Valley. Cuando se presenta un formulario, se agrega una copia de los datos pertinentes de la remisión a la hoja de cálculo de la organización cuyos servicios se solicitan. Cada organización tiene su propia hoja de cálculo y almacena solo las remisiones que se le envían. La hoja de cálculo de cada organización se encuentra en una carpeta exclusiva en el sitio de SharePoint de la agencia Acción de la Comunidad de la región de Pioneer Valley, a la cual solo la organización y la agencia tienen acceso. Cada agencia tiene de 2 a 4 integrantes de personal que pueden abrir la hoja de cálculo de remisiones de su organización de manera segura mediante nombre de usuario y contraseña. Cuando una organización recibe una remisión, la persona de contacto de la organización recibe por correo electrónico un aviso de remisión. La persona de contacto o un integrante de personal delegado fija una consulta general o de ingreso al programa. Tanto el participante que llene el formulario como el integrante de personal de apoyo que lo ayude a hacerlo recibirán un mensaje de correo electrónico de confirmación de la remisión (si el participante no desea que el resultado de su remisión se comunique al integrante de personal de apoyo, no consigne los datos de contacto del integrante de personal de apoyo en el formulario de remisión) .
Seguimiento de las remisiones:
Cada mes, la agencia Acción de la Comunidad de la región de Pioneer Valley revisa el estado de las remisiones de cada organización integrante para detectar remisiones fallidas. Se habla de los remitidos solo si han firmado una autorización formal o si en la pregunta final del formulario han dado su consentimiento para que los proveedores le hagan seguimiento al estado de la remisión. Si el remitido da su consentimiento, la agencia Acción de la Comunidad de la región de Pioneer Valley pone en contacto a la organización remitente con la organización a la cual el participante ha sido remitido con el fin revelar datos formalmente para considerar más a fondo las necesidades del remitido y así aprovechar los servicios óptimamente.
Las remisiones previas se borran trimestralmente de la hoja de cálculo de remisiones de cada organización para que los datos de los participantes no permanezcan en las hojas de cálculo de las organizaciones más de 100 días. Se guarda un registro original en la hoja de cálculo maestra de la agencia Acción de la Comunidad de la región de Pioneer Valley.
Agencia Acción de la Comunidad de la región de Pioneer Valley
Seguridad y confidencialidad de datos
La agencia Acción de la Comunidad trata la privacidad de los participantes y el personal de su programa con un máximo de cuidado. Esto se refleja diariamente en el procesamiento de los datos escritos e impresos y en sus procedimientos de salvaguarda de la seguridad de sus sistemas informáticos. Usted tiene derecho a solicitar una copia de estas normas.
Razones por las cuales reunimos estos datos:
1) Reportes para proveedores de financiamiento. Esto permite cumplir con los requisitos de las agencias que nos financian. El número de remisiones recibidas se comunica a Baystate para la emisión del reporte de subvenciones. Este reporte se envía a los proveedores de financiamiento en forma de "resumen" sin nombres ni datos personales.
2) Acceso y mejoramiento de nuestros servicios: Además de comunicar datos a las fuentes de financiamiento, consultamos informes federales para identificar áreas de mejoramiento de nuestros servicios. A veces, elaboramos nuestros propios reportes personalizados por el mismo motivo, pero no se los enviamos a los proveedores de financiamiento. También pedimos estos datos para facilitarle al joven o adulto joven el acceso a los servicios relacionados con la vivienda, la asistencia médica y el apoyo para adultos e iguales.
BSAS Authorization to Release Information
Release of Client/Confidential Information
Authorization to Release Information To
Enterprise Invoice Management/Enterprise Service Management (EIM/ESM)
The Department of Public Health
I understand that in order to provide me with appropriate services and treatment, Community Action Pioneer Valley (CAPV) Youth & WFD Programs must collect my enrollment information such as name, address, and date of birth and other records including my medical history, assessment and treatment services received. By signing this release I am authorizing CAPV Youth & WFD Programs to give identifiable information about me to the Bureau of Substance Abuse Treatment (BSAS) of the Massachusetts Department of Public Health (Department), which licenses and/or funds this program. I understand BSAS takes many steps to protect the privacy and security of information that it receives. I also understand that my treatment records are protected under federal law, 42 C.F.R., Part 2, Confidentiality of Alcohol and Drug Abuse Patient Records, and by state law, and cannot be disclosed by CAPV Youth & WFD Programs to BSAS without my approval, unless permitted by law. Access to this information will be limited to authorized staff of BSAS, and may be used by BSAS, for example, to:
-
Review my services
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Determine how effective the services are
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Assess the overall program in which I am enrolled
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Plan and support future programs
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Meet federal and/or state reporting requirements to continue funding
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In some cases, pay for services I receive
I understand that when used in analysis across programs, data from my record will be kept anonymous and I will not be identified. No information that identifies me will be connected with any reports that are released outside the Department.
Once I have agreed to this release of my information, I still have the right to cancel this authorization by submitting a written request at any point during my treatment at the Program to __________________________________________at _____________________________________.
Name Address
Once my cancellation request has been received, no further information identifying me will be released to BSAS; however I understand that this cancellation will not apply to information already released. This authorization will expire automatically thirty (30) days after I am no longer enrolled in this program or as otherwise specified: _____________________________________ .
Specify a date/event/condition
I also understand in general that I cannot be denied services if I choose not to sign this authorization.
By signing below, I indicate that I understand and agree to the request for the release of my Program information to BSAS.
I, ______________________________________ give permission for <insert name of Provider Agency>
Name (please print)
to release the information described above to the BSAS.
Dated: _________________ Signature of Client/Student _____________________________
___________________________________ ________________________________
Signature of Client, Parent or Guardian Signature of Witness (if required)
BSAS Autorización Para el Uso y la Divulgación de Información Confidencial
MEMBRETE DE AGENCIA PROVEEDORA
Autorización Para el Uso y la Divulgación de Información Confidencial a
Enterprise Invoice Management/ Enterprise Service Management (EIM/ESM) del Departamento de Salud Pública de Massachusetts
Entiendo que con el fin de proveerme los servicios de tratamiento apropiados, Community Action Pioneer Valley (CAPV) Youth & WFD Programs debe archivar información de mi registración, tales como, nombre, dirección, fecha de nacimiento, historial médico, evaluaciones y servicios de tratamiento recibidos. Al firmar este documento autorizo a CAPV Youth & WFD Programs a comunicar dicha información a la Oficina de Servicios para Abuso de Sustancias (BSAS) del Departamento de Salud Pública de Massachusetts, quien se encarga de financiar y otorgar licencia a este programa. Entiendo que BSAS toma altas medidas para proteger la privacidad y la seguridad de la información que reciben. También entiendo que mi récord de tratamiento está protegido conforme a la ley federal, 42 C.F.R., Parte 2, la cual establece Confidencialidad de los records del abuso de Drogas y Alcohol del paciente, y por ley estatal no puede ser divulgada por CAPV Youth & WFD Programs a BSAS sin mi autorización, a menos que sea permitido por la ley. El acceso a esta información será limitado al personal autorizado de BSAS, y puede ser utilizado por BSAS, por ejemplo para:
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Examinar servicios recibidos
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Determinar la efectividad de los servicios
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Evaluar el programa en el que estoy registrado
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Planificar y apoyar la coordinación de futuros programas
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Satisfacer requisitos de reportes federales y/o estatales para recibir fondos
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En algunos casos, pagar por servicios recibidos
Entiendo que en caso de que mi información sea utilizada para el análisis de programas, mis datos se mantendrán en el anonimato y no seré identificado. Ninguna información que me identifique será vinculada con informes publicados fuera del departamento.
Aun firmada y autorizada la divulgación de mi información, mantengo el derecho de anular en cualquier momento durante el programa de tratamiento, este documento por medio de una petición escrita a:
Nombre Dirección
Una vez que mi petición de cancelación haya sido recibida, ninguna información adicional que me identifique será comunicada a BSAS; sin embargo entiendo que esta anulación no se aplicará a la información obtenida anteriormente. Esta autorización expirará automáticamente treinta (30) días después de que yo haya finalizado el programa de tratamiento o según lo especifique a continuación:
Especifique una fecha/evento/o condición
También entiendo que no se me pueden negar los servicios si decido no firmar esta autorización.
Al firmar, indico que entiendo y estoy de acuerdo con la petición de compartir la información de mi tratamiento con BSAS.
Yo, ____ doy el permiso a < escriba el nombre del proveedor> para divulgar la Nombre (favor imprimir) información mencionada anteriormente a BSAS.
Firma de Cliente/Estudiante: Fecha: / /
_________________________________ ________________________________
Firma de Cliente, Padre o Guardián Firma de Testigo (de ser requerido)